Dizziness Posturale Percettiva Persistente (PPPD) • Vestibologia Sicilia (2023)

Intervista a: Eugenio Mira

Membro della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e dal 2004 al 2006. Presidente della Società Italiana di Otorinolaringologia Pediatrica.

Professore da qualche tempo si parla della “dizziness posturale percettiva persistente”, è una nuova entità nosologica in ambito vestibolare? Di che cosa si tratta ?

La dizziness posturale percettiva persistente ,PPPD o P3D, acronimo di Persistent Postural Perceptual Dizziness, e’ una entità clinica recentemente individuata (2017) dal Comitato per la Classificazione dei Disturbi Vestibolari della Barany Society, e definita come un disturbo vestibolare funzionale cronico: non è quindi né patologia psichica né una patologia organica, anche se patologie psichiche o organiche possono favorirne l’ insorgenza o possono associarsi ad essa come comorbidità.

Come la possiamo collocare nel panorama dei disturbi dell’equilibrio ?

La PPPD e’ una patologia cronica, che persiste nel tempo spesso con periodi di miglioramento e peggioramento dei sintomi e solo in una minoranza dei casi va incontro a risoluzione spontanea.

Nasce dalla unificazione di una serie di patologie vestibolari a decorso cronico descritte negli ultimi anni: phobic postural vertigodi Brandt e Dieterich nel 1986), space-motion discomfort (Jacob et al, 1989), visual vertigo (Bronstein, 1995), chronic subjective dizziness (Staab et al, 2004)

Quali i sintomi che presentano questi pazienti, quando sospettare la PPPD?

La PPPD si manifesta con sintomi di disorientamento spaziale (dizziness), instabilità, vertigine non rotatoria presenti per più giorni e nell’arco di almeno tre mesi. I sintomi sono esacerbati dalla stazione eretta, dal movimento attivo o passivo, dalla esposizione a stimoli visivi complessi o in movimento, piazze aperte ed affollate, scale mobili, supermercati, aeroporti o stazioni ferroviarie, corridoi con tappeti o pareti con motivi ricorrenti, o viceversa stimoli visivi di piccole dimensioni guardati da vicino come computers, tablet, libri.

Da un punto di vista temporale come si comportano i sintomi che abbiamo appena visto?

I disturbi possono persistere per mesi o anni, i sintomi possono essere presenti per ore ma non necessariamente per tutta la giornata, possono aumentare o diminuire spontaneamente o in rapporto all’atteggiamento psicologico: attentivo e introspettivo o rilassato e distratto; e ancora, nei casi innescati da patologie vestibolari acute o ricorrenti come la VPPB, la malattia di Ménière, emicrania vestibolare, con il ripresentarsi dei loro sintomi, come fattore esacerbante.

I pazienti con PPPD hanno un atteggiamento posturale caratteristico.

Si, la sensazione persistente di instabilità e disorientamento spaziale che caratterizza la PPPD condiziona la stazione eretta ed il cammino dei pazienti. La stazione eretta è rigida, il cammino diviene timoroso, con una andatura rigida, lenta, a piccoli passi, intesa ad evitare lo spostamento del centro di massa fuori dal poligono di appoggio e la possibilità di una caduta. L’ ansia anticipatoria porta i pazienti ad evitare gli ambienti e le situazioni esacerbanti con conseguente limitazione delle attività lavorative e sociali e il rischio di scivolare verso una condizione di agorafobia di competenza psichiatrica.

Quali patologie possono precedere l’insorgenza della PPPD ?

La PPPD può essere innescata, in circa il 70 % dei casi da eventi patologici acuti, ricorrenti o cronici, non sempre identificabili, specie se lontani nel passato. Tale è il caso di patologie vestibolari periferiche o centrali, patologie neurologiche (malattie degenerative, traumi cranici o cervicali), patologie di interesse internistico (disritmie cardiache, disregolazioni autonomiche, scorretto uso di farmaci), psichiatriche (stati ansiosi, attacchi di panico).

Quanto le patologie vestibolari posso considerarsi all’origine dell’insorgenza della PPPD ?

La PPPD insorge in una significativa percentuale, intorno al 25 %, dei pazienti con patologie vestibolari acute (neurite vestibolare, sindrome vestibolare acuta su base vascolare) o ricorrenti episodiche (emicrania vestibolare, VPPB, malattia di Meniere), in un arco di tempo che va dai 12 ai 30 mesi. L’ insorgenza della PPPD è indipendente dall’intensità dell’evento scatenante, dalla gravità del danno vestibolare, dall’adeguato compenso o dalla risoluzione della patologia iniziale: i principali fattori responsabili sono una personalità ansiosa, una personalità ossessivo-compulsiva e una forte dipendenza visiva.

Rispetto all’evento scatenante come si innesta la PPPD ?

Se la situazione precipitante è acuta o ricorrente, come spesso è il caso delle patologie vestibolari, la PPPD si manifesta con il risolversi di questa, talora gradualmente, senza un intervallo libero, talora all’inizio in forma intermittente con sintomi della durata di giorni o settimane, e successivamente in forma persistente. Se la situazione precipitante ha un andamento cronico, come negli stati ansiosi, nei deficit vestibolari bilaterali, nelle patologie neurologiche degenerative, la PPD si manifesta in modo lento, quasi impercettibile all’ inizio, peggiorando poi gradualmente nel tempo.

Su cosa si fonda la diagnosi, quali sono si segni patognomonici ?

La diagnosi di PPPD è fondata soprattutto sulla raccolta dei dati anamnestici e non è supportata da segni obiettivi vestibolari o neurologici risultanti dall’esame clinico, dagli esami strumentali, dalla diagnostica per immagini. La eventuale positività di tali segni è piuttosto da riferire alla patologia vestibolare o neurologica che ha innescato la PPPD o che è ad essa concomitante. Vengono tuttavia riportate ampie oscillazioni al Romberg ed irregolarità all’esame stabilometrico e ai test posturali con Equitest.

Quali sono i meccanismi patogenetici di questa affezione.

Benché l’ esatta fisiopatologia della PPPD sia ancora da chiarire, si ritiene che essa rappresenti una forma di maladattamento a lungo termine ad un evento vestibolare, neurologico, internistico o psicologico.

La normale risposta fisiologica a tali disturbi (vertigine, dizziness, instabilità, paura di caduta) è quella di attivare strategie di controllo posturale di alto profilo attentivo, come una attenzione esasperata nei movimenti della testa e del corpo, un irrigidimento nella stazione eretta per una contrattura generalizzata dei muscoli antigravitazionali, un cammino cauto ed incerto, un maggior riferimento alle informazioni visive e somatosensoriali rispetto a quelle vestibolari.

Normalmente queste strategie vengono abbandonate quando i sintomi vestibolari si attenuano e con essi la paura di caduta. Nei soggetti predisposti alla PPPD questo processo di riadattamento fallisce e si instaura un circolo vizioso persistente di maladattamento: le strategie di controllo posturale ad alto rischio, correttamente attivate dall’evento iniziale, persistono nel tempo in condizioni di svolgimento delle normali attività quotidiane o in risposta a stimoli motori o spaziali di scarso rilievo.

Esiste uno stato psicologico favorente l’insorgenza della PPPD

Uno stato ansioso preesistente o una personalità neurotica, con aspetti ossessivo-compulsivi, favorisce questo maladattamento. Segni premonitori dell’instaurarsi di una PPPD sono una vigilanza esasperata delle sensazioni legate all’ equilibrio e all’ orientamento spaziale, un alto livello di ansietà, una elevata dipendenza visiva.

Ricerche di risonanza magnetica morfologica e funzionale hanno documentato una riduzione del volume della sostanza grigia e una alterazione della attività e della connettività delle aree cerebrali connesse con il controllo posturale, la navigazione, l’ orientamento spaziale.

Esiste una terapia valida ?

Il controllo, se non la risoluzione, della PPPD richiede un trattamento integrato e a lungo termine basato su tre cardini: la riabilitazione vestibolare, la psicoterapia e la terapia cognitivo-comportamentale, l’uso di farmaci.

Fondamentale è il momento iniziale, con un colloquio approfondito che porti il paziente a conoscenza della natura della patologia, della sua cronicità, della molteplicità dei sintomi e della loro variabilità nel tempo, l’importanza di assumere un atteggiamento propositivo e la capacità di reagire in maniera positiva.

La rieducazione vestibolare consiste soprattutto in esercizi che favoriscono l’ abitudine e tendono a ridurre la dipendenza visiva, esercizi che devono iniziare gradualmente e procedere lentamente: esercizi troppo aggressivi possono esacerbare la sintomatologia ed indurre il paziente ad interrompere il trattamento prima che questo abbia portato agli effetti desiderati.

La psicoterapia e la terapia cognitivo-comportamentale devono essere affidate ad uno psicologo clinico a conoscenza della PPPD.

Il trattamento farmacologico consiste in cicli con farmaci inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI) o della noradrenalina (NSRI), tenendo conto che il dosaggio deve essere aumentato gradualmente, la risposta individuale è molto variabile, sia in temine di effetti positivi che di effetti collaterali, le risposta può osservarsi solo dopo alcune settimane (8-12), il trattamento deve essere continuato per almeno un anno.

Grazie professore del tempo che ha voluto dedicarci e come sempre queste notizie confermano il fatto come la vestibologia sia una scienza in continuo divenire.

Grazie a voi.

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dppp